Hvorfor Hydroxychloroquine Myth fortsætter


Hydroxychloroquin ser ikke ud til at behandle COVID-19. Så hvorfor tror så mange mennesker stadig ellers? 29. oktober 2020

Getty Images / CatLane

Forvirringen omkring hydroxychloroquin er en af ​​de mest vedvarende dele af coronaviruspandemien. Der er ingen pålidelige medicinske beviser, der viser, at lægemidlet, som læger har brugt i årevis som malaria og behandling for kroniske tilstande som lupus, reducerer sværhedsgraden af ​​COVID-19 tilfælde eller mindsker sandsynligheden for død hos mennesker, der har tilstanden. I sidste ende er folkesundhedskonsensus, at hydroxychloroquin ikke er COVID-19-behandlingen, der får os ud af denne krise. Men i et stykke tid kunne ingen beskylde dig for at tænke andet.

Den 28. marts udstedte FDA en akut brugstilladelse for læger til at give hydroxychloroquin til nogle indlagte COVID-19-patienter, der ikke kunne deltage i kliniske forsøg. Mindre end to uger senere annoncerede National Institutes of Health (NIH) starten på et stort klinisk forsøg til evaluering af hydroxychloroquin til COVID-19-patienter. Så ankom juni. Den 15. juni vendte FDA kursen om, tilbagekaldte sin nødtilladelse og skrev, at de kendte og potentielle fordele ved hydroxychloroquin ikke længere opvejer de "potentielle alvorlige bivirkninger." Et par dage senere stoppede NIH deres kliniske forsøg, fordi ”undersøgelsesmedicinen meget usandsynligt var gavnlig for hospitaliserede patienter med COVID-19.” NIHs mest opdaterede COVID-19-behandlingsretningslinjer (som centrene for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse henviser til på sin side om COVID-19-behandling) anbefaler mod anvendelse af hydroxychloroquin til behandling af denne sygdom. Og alligevel vedvarer myten om hydroxychloroquin som vores COVID-19-frelser.

Efterhånden som pandemien trækker, bliver vi alle desperate efter en kur. På pressetiden har der været mere end 8,9 millioner bekræftede COVID-19 tilfælde i USA og mere end 227.000 bekræftede dødsfald sammen med titusinder af yderligere dødsfald relateret til pandemiens omstændigheder (som folk, der ikke ønsker at søge læge pleje af frygt for at få sygdommen). Videnskaben er bare ikke der for at vise, at hydroxychloroquin er svaret på COVID-19. Så hvorfor gik verden vild for det?

Hvordan COVID-19 - og politik - forstyrrede, hvordan vi gør videnskab.

Før vi dykker ind i, hvorfor hydroxychloroquin fortsætter med at komme med nyhederne, er her en hurtig primer om, hvordan eksperter undersøger sikkerheden og effekten af ​​potentielle COVID-19-behandlinger.

Den eneste måde at vide, om en behandling er sikker og virkelig fungerer på COVID-19, er gennem streng test. Forskere kan betragte en behandling som "vellykket", hvis den opfylder visse målinger, f.eks. Om den reducerer sandsynligheden for indlæggelse eller død.

Randomiserede kontrollerede forsøg betragtes som guldstandarden i forskning for at sikre behandlingssikkerhed og effektivitet. De er ofte "blinde" på en eller anden måde, så deltagerne (og undertiden endda forskere) ikke ved, hvem der får stoffet eller placebo, da en persons tro på, at de får behandling, kan påvirke, hvordan de reagerer på det. Når en undersøgelse er dobbeltblind, hvilket betyder, at hverken forskerne eller deltagerne ved, hvem der får stoffet eller placebo, hjælper det med at forhindre metodologiske mangler, som eksperterne ubevidst giver sygere patienter den eksperimentelle behandling. Og forsøgene er randomiseret for at sikre, at egenskaber, der kan påvirke en persons reaktion på behandlingen (køn, vægt, sygdomsgrad osv.), Er ens mellem grupperne.

En anden vigtig type undersøgelse er observationel, hvilket betyder, at forskere giver patienter en behandling og ser, hvad der sker. Observationsstudier er nemmere og billigere end randomiserede kontrollerede forsøg, men mere tilbøjelige til at indeholde forstyrrelser eller mangler på en eller anden måde. "Det er muligt, men ikke let" at komme til solide videnskabelige konklusioner fra observationsstudier, fortæller Eleanor J. Murray, Sc.D., en assisterende professor i epidemiologi ved Boston University School of Public Health.

En anden vigtig del af undersøgelsesprocessen er peer review og offentliggørelse. Dette hjælper med at sikre, at en undersøgelse er så nøjagtig og så sandfærdig som muligt.Alligevel "Jeg tror ikke, vi skal antage, at en bestemt undersøgelse er uden fejl," siger Ivan Oransky, MD, medstifter af Retraction Watch og vicepræsident for redaktionelt i Medscape, ”Peer review kan være et vigtigt filter, men det savner også meget. Jeg tror, ​​at den virkelige fejl er at behandle enhver enkelt undersøgelse som endelig. ”

Som Dr. Oransky påpeger, ”Vi vil alle have medicin og andre behandlinger til at virke. Takket være bekræftelsesforstyrrelse har vi tendens til at se det positive, når vi står over for en eksistentiel trussel som det nye koronavirus, ”fortsætter han. "Omhyggeligt udførte undersøgelser holder os ærlige ved at reducere risikoen for, at vores data er skæve eller endda forkerte, og kontrol før og efter offentliggørelse gør livstruende fejl mindre sandsynlige."

Det skarpe spørgsmål her er, at stort set intet er normalt under denne pandemi - herunder hvordan eksperter forsker i og bruger forskellige former for medicinsk behandling. Der er aldrig 100% konsensus inden for videnskab, men COVID-19 har fuldstændigt oprettet de medicinske og samfundsmæssige systemer, der normalt ville alarmere, om hydroxychloroquin faktisk ikke var effektiv.

I starten af ​​pandemien, da hospitaler blev overvældet, var lægerne villige til at prøve næsten alt i et forsøg på at redde kritisk syge patienter. Hydroxychloroquine “var billigt, det var tilgængeligt, det havde nogle laboratoriedata, der understøttede det, og der var nogle anekdoter ud af Kina, som folk følte, at det gjorde noget,” Vinay Prasad, MD, MPH, en hæmatolog-onkolog og en medarbejder professor i medicin ved University of California San Francisco, der studerer kræftmedicin, sundhedspolitik og kliniske forsøg, fortæller SELV. Under normale omstændigheder ville opfyldelse af disse kriterier få læger til at studere et lægemiddel til et bestemt formål - ikke automatisk bruge det. "Men desperate tider kræver desperate tiltag ... og så folk sprang ombord med hydroxychloroquin temmelig hurtigt," siger Dr. Prasad. Hvad mere er, FDA havde allerede godkendt hydroxychloroquin til forskellige anvendelser, som behandling af lupus, så læger er i det væsentlige frit at bruge det uden for etiketten. "Dette er en unik situation," siger Dr. Prasad. "Der er ikke noget tilsyn. Læger kan virkelig gøre hvad de vil."

I hastet med at hænge på noget håbefuldt bevis, blæste nogle nyhedsfortegnelser derefter hydroxychloroquins potentielle løfte ud af proportioner, som ved ikke at give den rette sammenhæng, når man diskuterer en præ-print-undersøgelse. Dette tilføjede forvirringen i den offentlige forståelse af hydroxychloroquin. Med forskudt forskning har forskere ikke offentliggjort deres undersøgelse i en tidsskrift, men har gjort deres forskning tilgængelig online, fordi peer review-processen tager tid. I betragtning af hvor hurtigt coronavirus-situationen ændrer sig, har forskud på forskud på kilder som bioRxiv og medRxiv været integreret i at hjælpe verden hurtigt med at opdage vigtige oplysninger om denne sygdom. Målet er, at fortrykte papirer til sidst bliver peer reviewed og offentliggjort i en tidsskrift, men når det ser ud til at de har svar på COVID-19-mysterier, kan der være reel værdi i at dele dem, før peer review- og publikationsprocessen er Færdig. Når det er sagt, er det nødvendigt for enhver, der diskuterer disse undersøgelser - hvad enten det er journalister eller forskere - at være klar over det faktum, at denne form for forskning endnu ikke har gennemgået peer review eller offentliggørelse, fordi det ikke er garanteret, at selv den mest lovende præ- Printforskning vil holde op under dette niveau af kontrol. ”Det sker ikke altid af mange grunde,” siger Murray. Nogle gange kan det være fordi et papir ender med en massiv fejl i design eller udførelse. ”God videnskab er hård og tager tid, så det er faktisk noget forudsigeligt, at den tidligste forskning vil være den mindst veludførte og mest sandsynligt at vise sig at være forkert, især når så mange grupper skyndte sig for at 'løse' hele dette COVID ting, ”siger Murray.

En anden vigtig faktor, der gjorde hydroxychloroquin-kontrolprocessen unormal: Nogle politikere og højt profilerede figurer gav stoffet alt for stor platform. Den brasilianske præsident Jair Bolsonaro har hævdet, at hydroxychloroquin ville behandle ham, da han testede positivt for virussen. I maj sagde den amerikanske præsident Donald Trump, at han tog medicinen forebyggende, hvis han blev inficeret. Senere samme måned sagde han, at han var stoppet med at tage stoffet. Derefter annoncerede Trump den 2. oktober, at han havde fået COVID-19, hvilket udløste fornyet interesse for stoffet på sociale medier (dette på trods af at præsidentens læger aldrig antydede, at han tog HCQ som en del af hans behandling) . Nogle tilhængere af disse offentlige figurer sammen med forskellige adamente forskere fortsætter med at støtte lægemidlet offentligt som en potentiel behandling, selvom snesevis af folkesundhedseksperter og agenturer insisterer på, at hydroxychloroquin ikke har nogen signifikant værdi mod coronavirus.

”Jeg tror, ​​at samfundet blev indpakket i løftet om hydroxychloroquin udelukkende på grund af nogle få fremtrædende individer, der skubbede det som en kur på trods af manglen på beviser,” siger Murray. "Min fornemmelse er, at næsten alt kunne have været fremmet på samme måde som hydroxychloroquin var og ville have fanget den offentlige fantasi på samme måde."

Alt i alt understøtter den stærkeste videnskab ikke ideen om, at HCQ behandler eller forhindrer COVID-19. "Det er den ting ved medicin, der er hård ... Der er mange flere fiaskoer end succeser, fordi biologi er virkelig hårdt," siger Dr. Prasad. ”Forskere reagerede på det offentlige pres for at undersøge dette lægemiddel, fandt ud af, at det ikke var nyttigt, og gik videre,” siger Murray. Men selv efter at videnskaben ikke ser ud til at have nogen væsentlig værdi af en potentiel behandling, kan nogle få tilhængere forblive. "Jeg tror i dette tilfælde, at de sandsynligvis vil eksistere for evigt, fordi dette lægemiddel er bundet til politisk overbevisning og identitet," siger Dr. Prasad.

Så hvad siger videnskaben faktisk?

Teorien

Lad os først diskutere, hvorfor nogle tilhængere af hydroxychloroquin mener, at det i første omgang kan hjælpe med at behandle COVID-19.

Tidligere i pandemien troede mange epidemiologer og smitsomme eksperter, at hydroxychloroquin kunne gøre det vanskeligere for coronavirus at komme ind i en persons celler og replikere, som Fitlifeart tidligere rapporterede. Mange eksperter spekulerede også på, om stoffet kunne ændre en persons immunsystemrespons for at være mere effektiv mod virussen.

Nogle læger og forskere var især interesserede i at forsøge at behandle COVID-19 ved hjælp af hydroxychloroquin kombineret med zink eller azithromycin. Zink hjælper kroppen med at bekæmpe bakterier og vira; når det er til stede i celler, ser det ud til at være i stand til at blokere SARS-CoV-2-virus fra replikering. Nogle beviser for, at chloroquin (hvoraf hydroxychloroquin er et derivat) kunne hjælpe zink med at gøre dette job. Dette er grunden til, at nogle mener, at zink gør "det beskidte arbejde mod virussen", fortæller Harvey Risch, MD, Ph.D., en kræftepidemiolog og professor ved Yale School of Public Health og Yale School of Medicine.

De fleste mennesker i USA mangler ikke zink, ifølge Mayo Clinic. Men nogle grupper af mennesker, der er mere tilbøjelige til at udvikle alvorlige tilfælde af COVID-19 - som ældre voksne - er også mere tilbøjelige til at få mindre end den anbefalede daglige mængde zink, ifølge National Institutes of Health (NIH). Som et resultat har nogle forskere spekuleret i, at personer med COVID-19, som har høj risiko for alvorlige tilfælde, kan undgå alvorlige komplikationer, hvis de får hydroxychloroquin kombineret med et zinktilskud tidligt i deres behandling. Som NIH bemærker, "Der er imidlertid ikke tilstrækkelige data til at anbefale hverken for eller imod brugen af ​​zink til behandling af COVID-19."

Hvad angår hydroxychloroquin og azithromycin: Azithromycin er et antibiotikum, der behandler bakterielle infektioner som lungebetændelse, som mennesker med virale luftvejsinfektioner (inklusive COVID-19) ofte udvikler. Fordi tidligere undersøgelser antyder, at azithromycin er effektivt til behandling af mennesker med Zika- og ebolavirus, og at lægemidlet kan hjælpe med at forhindre svære luftvejsinfektioner hos mennesker med virusinfektioner, antager nogle forskere, at hvis hydroxychloroquin var effektivt mod COVID-19, tilføjede azithromycin til blandingen kan hjælpe bedre med at behandle alvorlige tilfælde af coronavirus.

Forskningen

Lad os starte med de undersøgelser, som hydroxychloroquin-fortalere ofte bruger til at styrke deres sag. Desværre har de største undersøgelser i denne lejr begrænsninger, der tvivler på deres fund om, at hydroxychloroquin kan behandle COVID-19.

Risch er forfatter til en gennemgang og et brev til redaktøren, begge offentliggjort i American Journal of Epidemiologymed argumenter for, at læger bør behandle højrisiko-COVID-19-patienter med hydroxychloroquin og azithromycin så hurtigt som muligt efter infektion.

Som bevis for hans pointe citerer Dr. Risch resultater fra forskning som en kontrolleret ikke-randomiseret undersøgelse i Brasilien. Undersøgelsen, som ikke er peer-reviewed, blev frigivet i april og omfattede 412 personer, der havde "influenzalignende" symptomer i gennemsnit i tre dage og accepterede behandling med både hydroxychloroquin og azithromycin. De 224 personer, der afviste behandlingen, udgjorde kontrolgruppen. Undersøgelsen viste, at de, der fik behandlingen, var mindre tilbøjelige til at blive indlagt på grund af deres symptomer (1,9% vs. 5,4% for kontroller). Men afgørende, ud over ikke at blive peer reviewed, randomiseret eller blindet, specificerer undersøgelsen ikke, om nogen af ​​deltagerne faktisk havde testet positivt for COVID-19. Dette er en væsentlig begrænsning - det er umuligt at vide, hvor mange mennesker i undersøgelsen, der endda havde COVID-19 snarere end en anden sygdom med lignende symptomer.

Dr. Risch fremhæver også et stykke ikke-offentliggjort observationsforskning, der blev udgivet i juli, af 712 mennesker i New York med bekræftede COVID-19-infektioner. Undersøgelsen var en retrospektiv case-serie, hvilket betyder, at den brugte allerede eksisterende data til analysen (snarere end at rekruttere deltagere specifikt til undersøgelsen). Af de 712 involverede personer begyndte 141 at tage hydroxychloroquin med azithromycin og zink i fem dage ca. fire dage efter deres symptomer startede. Yderligere 377 ubehandlede mennesker udgjorde kontrolgruppen. I sidste ende fandt forskerne, at mennesker i behandlingsgruppen var mindre tilbøjelige til at blive indlagt (2,8% vs. 15,4%) eller dø (1 mod 13 dødsfald) inden for 28 dage efter behandlingen. Der var dog flere begrænsninger med denne undersøgelse, ligesom forskerne ekskluderede nogle patienter og derefter tilføjede andre uden at forklare hvorfor. Da undersøgelsen var retrospektiv, var der heller ikke detaljer om kontrolgruppens alder, risikofaktorer, COVID-19-symptomens sværhedsgrad eller hvor de fik behandling. Forskerne tilpassede sig for, at der var næsten tre gange så mange mennesker i gruppen, der ikke var behandlet. Men i modsætning til randomiserede kontrollerede forsøg blev mennesker med nogenlunde samme karakteristika ikke tilfældigt delt jævnt mellem behandling og placebogrupper for at have en sammenlignelig spilleregler.

Efter offentliggørelsen af ​​disse forskningsartikler udgav et kollektiv af Yale-fakultetsmedlemmer, herunder inden for epidemiologi, men også på tværs af andre discipliner, en erklæring, der sagde: ”Bevisene hidtil har været entydige i tilbagevendelsen af ​​forudsætningen om, at HCQ er en potentielt effektiv tidlig behandling til COVID-19. ” Yale School of Public Health offentliggjorde også en erklæring, der understregede, at FDA havde tilbagekaldt sin tilladelse til nødbrug af lægemidlet til behandling af COVID-19.

Selv en juli International Journal of Infectious Diseases retrospektiv undersøgelse, som mange hydroxychloroquin-fortalere nævner til støtte for lægemidlet, har sine problemer. Undersøgelsen undersøgte 2.541 voksne, der blev indlagt på grund af COVID-19 på Henry Ford Hospital i det sydøstlige Michigan. Nogle modtog hydroxychloroquin, nogle fik azithromycin, andre modtog begge dele, og andre tog hverken medicin. Forskerne fandt ud af, at personer, der blev behandlet med hydroxychloroquin, var 66% mindre tilbøjelige til at dø end dem, der hverken fik behandling, mens de, der fik hydroxychloroquin og azithromycin, havde en 71% lavere risiko for dødelighed end ubehandlede mennesker. En vigtig begrænsning for disse fund: Mennesker, der tog hydroxychloroquin eller hydroxychloroquin med azithromycin, var omkring dobbelt så tilbøjelige til også at modtage steroider end mennesker, der hverken fik medicin. Det gør det svært at afgøre, hvilket lægemiddel der var ansvarlig for den bemærkede fordel. Det er vigtigt, fordi en stigende mængde kliniske forsøg af høj kvalitet har antydet, at steroider kan reducere risikoen for død fra COVID-19, hvilket får Verdenssundhedsorganisationen til at opdatere sin vejledning i begyndelsen af ​​september for at tilskynde steroider til behandling af alvorligt syge patienter.

Undersøgelserne, der sætter tvivl om hydroxychloroquin som en effektiv COVID-19-behandling, har tendens til at have et strengere design end dem, der antyder, at stoffet kan være nyttigt mod sygdommen. Det betyder dog ikke, at de ikke også har deres egne begrænsninger.

For eksempel peger Murray på et randomiseret kontrolleret forsøg, der blev offentliggjort i juli i New England Journal of Medicine. Det involverede 665 personer i Brasilien med milde til moderate COVID-19 symptomer (504 deltagere havde positive COVID-19 tests). "Det er ikke nødvendigvis det perfekte forsøg, men det er absolut meget bedre bevis end de andre undersøgelser om dette emne," siger Murray. Forskere tildelte tilfældigt deltagere til at modtage placebo, hydroxychloroquin alene eller hydroxychloroquin med azithromycin. Undersøgelsesforfatterne fandt ud af, at de, der fik behandling, var mindre tilbøjelige til at forbedre deres “kliniske status” end dem, der fik placebo. De, der fik nogen form for hydroxychloroquin-involveret behandling, var heller ikke mindre tilbøjelige til at blive sat på mekanisk ventilation eller dø end dem, der fik placebo. Som Murray antyder, er der dog begrænsninger i undersøgelsen. Det var for eksempel ikke blindet. Det blev også finansieret delvist af det brasilianske farmaceutiske firma EMS Pharma, der sælger hydroxychloroquin i sin generiske form.

En anden randomiseret kontrolleret undersøgelse offentliggjort i juli, denne i Annaler for intern medicin, kiggede på 423 ikke-hospitaliserede mennesker, der enten testede positive for COVID-19 eller havde symptomer efter at have været i kontakt med nogen, der testede positive. Cirka halvdelen modtog tilfældigt hydroxychloroquin og halvdelen fik placebo. Denne undersøgelse var dobbeltblind, hvilket betyder, at hverken deltagerne eller lægerne vidste, hvem der fik behandling eller placebo. De mennesker, der fik hydroxychloroquin, havde ingen signifikant forskel i symptomens sværhedsgrad i løbet af 14 dage sammenlignet med placebogruppen. En opfølgningsanalyse viste, at zinktilskud heller ikke havde nogen effekt. En begrænsning var dog, at kun 58% af mennesker faktisk blev testet for COVID-19 på grund af testmangel.

Selv med disse begrænsninger synes det på dette tidspunkt klart, at mindre videnskabeligt solide undersøgelser antyder, at der kan være en signifikant fordel ved at bruge hydroxychloroquin mod COVID-19, mens mere stringent designede studier ikke finder en. Dette er grunden til, at den generelle medicinske konsensus er, at hydroxychloroquin ikke er svaret på coronaviruspandemien.

Risiciene

Ud over den manglende dokumentation for, at hydroxychloroquin er en levedygtig COVID-19-behandling, forsøger at bruge det på denne måde også med nogle sundhedsmæssige risici. Mens hydroxychloroquin er relativt sikkert, kan det være meget giftigt i højere doser, som Fitlifeart tidligere rapporterede. En lille risiko for potentielt dødelig hjertearytmi er en af ​​få kendte bivirkninger. "Der er stort set ingen medicin, som folk kan tage uden nogen bivirkninger nogensinde," siger Murray. "Denne har nogle alvorlige bivirkninger, som vi skal passe på." Forskere fortsætter med at aktivt undersøge dette. Et meningsoplæg offentliggjort i juli 2020 i Lancet advarede om, at hydroxychloroquinrelaterede hjerteproblemer kan stige under pandemien af ​​flere grunde, herunder at mange COVID-19 patienter allerede har flere risikofaktorer.

Der er andre potentielle risici ved at give folk et uprøvet stof. Øget efterspørgsel efter hydroxychloroquin har ført til mangel, der påvirker ”mennesker, for hvem hydroxychloroquin er en vigtig og livreddende medicin,” siger Murray. Der er yderligere bekymring for unødvendig antibiotikaresistens: Hvis alle med COVID-19 tager azithromycin, "vil det ikke være tilgængeligt til behandling af andre infektioner," siger Murray.

Bundlinjen

I sidste ende understøtter det stærkeste bevis, vi har, ikke at denne medicin er en effektiv, universel behandling for COVID-19. ”Jeg synes, der er meget incitament til at skynde sig at lægge noget ud, der ser ud til at det kan fungere ... [men] den nemmeste måde at gøre videnskab på er ikke at overveje alle de ting, der kan gå galt, og ikke stille rigtige klare spørgsmål i en rigtig detaljeret og specifik måde, ”fortæller Murray SELV. ”Mange mennesker går i medicin, fordi de vil hjælpe folk. Og hver dag finder vi ikke noget at behandle dette, et stort antal mennesker dør. Alle ville elske, at dette fungerer, men det betyder ikke, at det gør det. ”

Situationen med coronavirus udvikler sig hurtigt. Rådgivningen og informationen i denne historie er nøjagtig med hensyn til pressetid, men det er muligt, at nogle datapunkter og anbefalinger er ændret siden offentliggørelsen. Vi opfordrer læserne til at holde sig ajour med nyheder og anbefalinger til deres samfund ved at kontakte deres lokale folkesundhedsafdeling.